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Osterstraße 170
20255 Hamburg
Deutschland
Fax: +49 40 8535 8566
E-Mail: shop@frau-hansen.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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_________________________________________________________________

Bestellt am (*) ________________ / erhalten am (*) _________________

_________________________________________________________________
Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

_________________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

____________________________
Datum

(*) Unzutreffendes streichen

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